Lekarze z Rzeszowa opanowali śmiertelne krwawienia u pacjenta

Wielomiesięczne, nawracające i bezpośrednio zagrażające życiu krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego udało się opanować dzięki skoordynowanej pracy specjalistów z Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego im. Fryderyka Chopina w Rzeszowie oraz konsultantom zagranicznym. Przypadek dotyczył pacjenta po 50. roku życia, aktywnego zawodowo, który od kilku lat był leczony z powodu następstw czerwienicy prawdziwej – choroby hematologicznej zwiększającej ryzyko powstawania zakrzepów. W jego przypadku doszło do zakrzepicy w układzie żyły wrotnej, a następnie do rozwoju ciężkiego nadciśnienia wrotnego, które doprowadziło do powstania dużych żylaków przełyku oraz żylaków dna żołądka.

Stan chorego był skrajnie poważny. Wielokrotnie trafiał do szpitala z masywnymi krwawieniami, które wymagały pilnych interwencji i natychmiastowego zaangażowania lekarzy różnych specjalności. Każdy taki epizod stanowił realne zagrożenie dla życia i pokazywał, że problem ma charakter nie tylko miejscowy, ale wynika z głębszego zaburzenia hemodynamicznego w układzie wrotnym.

Początek leczenia i nawracający problem

W pierwszym etapie leczenia lekarze sięgnęli po najbardziej zaawansowane dostępne metody endoskopowe. Żylaki przełyku i dna żołądka leczono między innymi pod kontrolą endosonografii, wykorzystując terapie endowaskularne, specjalne spirale embolizacyjne oraz klej tkankowy. Początkowo przynosiło to dobry efekt i pozwalało opanować krwawienia, jednak problem powracał.

Jak podkreśla dr hab. n. med. Łukasz Krupa, prof. UR, kierownik Kliniki Gastroenterologii i Hepatologii z Pododdziałem Chorób Wewnętrznych w USK w Rzeszowie, w pewnym momencie stało się jasne, że samo zatrzymywanie kolejnych krwawień nie będzie wystarczające. Lekarze zamykali jedno miejsce krwawienia, ale po pewnym czasie zagrożenie pojawiało się w innym obszarze. Kluczowe stało się więc nie tylko leczenie skutków, ale znalezienie sposobu na obniżenie ciśnienia w całym układzie wrotnym.

Przełom po analizie badań i konsultacji międzynarodowej

Istotny moment w leczeniu nastąpił po pogłębionej analizie obrazów tomografii komputerowej oraz po konsultacji przypadku z międzynarodowym zespołem specjalistów zajmujących się nadciśnieniem wrotnym, w tym podczas Specialist Portal Hypertension MDT Meeting w Cambridge. Dokumentacja obrazowa i wyniki badań zostały przekazane do Wielkiej Brytanii dzięki doktorowi Willowi Gelsonowi, hepatologowi z Cambridge Liver Unit, który współpracuje szkoleniowo i edukacyjnie z Kliniką Gastroenterologii i Hepatologii z Pododdziałem Chorób Wewnętrznych USK w Rzeszowie.

Po analizie uznano, że postępowanie powinno być ukierunkowane nie tylko na same żylaki, ale przede wszystkim na mechanizm prowadzący do ich powstawania i nawrotowych krwawień. To podejście wyznaczyło dalszy plan terapii i otworzyło drogę do wieloetapowego leczenia, którego celem było ograniczenie patologicznie wysokiego ciśnienia w układzie wrotnym.

Decyzja o leczeniu wielospecjalistycznym

Jak zaznacza dr n. med. Robert Staroń, kierownik Centralnej Pracowni Endoskopowej w USK w Rzeszowie, sukces w nowoczesnej medycynie bardzo często nie zależy od jednej procedury, ale od właściwego połączenia kompetencji. W tym przypadku potrzebna była ścisła współpraca gastroenterologów endoskopowych, radiologów interwencyjnych, chirurgów, hematologów, anestezjologów oraz ekspertów zajmujących się nadciśnieniem wrotnym. Każdy etap postępowania miał znaczenie dla końcowego efektu leczenia.

Zespół zdecydował, że jednym z kluczowych elementów terapii będzie usunięcie śledziony. Celem było zmniejszenie napływu krwi do układu wrotnego, a tym samym obniżenie ciśnienia odpowiedzialnego za powstawanie groźnych żylaków i kolejnych krwotoków. Zanim jednak pacjent trafił na blok operacyjny, konieczne było przeprowadzenie wcześniejszego zabiegu przygotowawczego.

Embolizacja i operacja jako element planu

Przed operacją wykonano embolizację tętnicy śledzionowej. Zabieg miał zmniejszyć ukrwienie śledziony i ograniczyć ryzyko krwawienia w czasie późniejszej operacji. Procedurę przeprowadził dr n. med. Jarosław Homa, kierownik Pracowni Radiologii Zabiegowej i Badań Naczyniowych, przy współpracy i wsparciu prof. dr. hab. n. med. Andrzeja Przybylskiego, kierownika Kliniki Kardiologii z Pododdziałem Ostrych Zespołów Wieńcowych w Klinicznym Szpitalu Wojewódzkim im. Św. Jadwigi Królowej w Rzeszowie.

Następnie w USK w Rzeszowie dr n. med. Jacek Pszeniczny, kierownik Kliniki Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej, przeprowadził splenektomię, czyli usunięcie śledziony. Zabieg był częścią wcześniej zaplanowanego, wieloetapowego postępowania ukierunkowanego na zmniejszenie ciśnienia w układzie wrotnym i ograniczenie ryzyka kolejnych, masywnych krwawień.

Skala zmian była ogromna

Jak wyjaśnia dr Jacek Pszeniczny, leczenie operacyjne było jednym z kluczowych elementów całego procesu. W następstwie długotrwałego utrudnienia odpływu krwi żylnej doszło u pacjenta do znacznego powiększenia śledziony oraz masywnego poszerzenia naczyń układu wrotnego, w tym tzw. naczyń żołądkowych krótkich. W warunkach utrudnionego przepływu przez układ wrotny przejmują one odpływ krwi ze śledziony, co dodatkowo nasila zagrożenie.

Śledziona pacjenta osiągnęła około 30 centymetrów długości, a część naczyń żylnych, których prawidłowa średnica wynosi zwykle 2–3 milimetry, była poszerzona nawet do 2 centymetrów. Tak znacznie zmienione naczynia, szczególnie w obrębie dna żołądka i przełyku, stanowiły źródło nawracających krwotoków do przewodu pokarmowego. Sytuacja prowadziła również do głębokich zaburzeń hematologicznych, co dodatkowo komplikowało leczenie.

Stan pacjenta się poprawia

Po operacji stan chorego zaczął się stopniowo poprawiać. Kontrolna gastroskopia wykazała, że żylaki są obecnie niewielkie, a ryzyko kolejnego masywnego krwawienia znacząco się zmniejszyło. Pacjent nadal pozostaje pod opieką specjalistów, kontynuuje leczenie i przechodzi rekonwalescencję. Mimo osłabienia spowodowanego długą chorobą i licznymi interwencjami, jego stan systematycznie się poprawia.

Lekarze mają nadzieję, że w przyszłości pacjent będzie mógł wrócić do aktywności zawodowej. Na obecnym etapie najważniejsze jest jednak utrzymanie stabilizacji klinicznej i dalszy nadzór nad skutkami choroby podstawowej oraz przebiegiem rekonwalescencji po złożonym leczeniu.

Znaczenie współpracy między ośrodkami

Przypadek pacjenta z Rzeszowa pokazuje, jak duże znaczenie ma współpraca między specjalistami i ośrodkami, zwłaszcza wtedy, gdy standardowe postępowanie okazuje się niewystarczające. Wymiana doświadczeń, szczegółowa analiza badań obrazowych oraz właściwe skoordynowanie kolejnych etapów terapii pozwoliły przejść od doraźnego tamowania krwawień do leczenia przyczyny problemu.

Jak podkreśla Marcin Rusiniak, dyrektor USK w Rzeszowie, bez pracy lekarzy, pielęgniarek oraz zespołów diagnostycznych i zabiegowych nie udałoby się przeprowadzić tak złożonego leczenia. To przykład medycyny opartej na współdziałaniu, w której o powodzeniu decydują nie pojedyncze działania, lecz precyzyjnie zaplanowany i konsekwentnie realizowany proces. Właśnie taka współpraca dała pacjentowi szansę na wyjście z wieloletniego, śmiertelnie niebezpiecznego kryzysu zdrowotnego.